形成外科保険診療で相談の多い疾患と受診の目安

当院で実際に治療した症例は、ほくろ、太田母斑、扁平母斑、毛細血管腫、脂腺腫、黄色腫、静脈湖、化膿性肉芽腫、耳介ケロイド、ニキビ瘢痕ケロイド、頭皮皮膚線維腫です。切除・病理検査、レーザー、焼灼、注射、圧迫など、病変の種類に応じて治療の役割が変わります。

診察では、色、境界、硬さ、圧迫したときの変化、発生時期、拡大の速さ、出血・痛み・かゆみ、まぶたや口唇などの機能への影響を確認します。保険適用は「できものがある」ことだけでは決まらず、診断名、症状、治療目的、選択する術式や機器、病理検査の必要性に基づいて判断します。

掲載写真には赤み、隆起、出血、切除直後の創部が含まれます。以下では、症例写真の順に、形成外科で確認する所見と受診の目安を説明します。

症例写真では、鼻翼の溝に沿って盛り上がるほくろと前腕の黒いほくろを切除し、治療後は淡い線状の傷あとになっています。目の周囲に広がる青灰色の太田母斑と、耳の後ろから頸部にある境界の明瞭な褐色の扁平母斑は、レーザー治療後に色が薄くなった経過を示しています。

ほくろは、左右非対称、境界の不整、色のばらつき、盛り上がり、短期間の変化を視診とダーモスコピーで確認します。診断を確定する必要がある病変は、組織を残せる切除と病理検査を優先します。急に大きくなる、色や形が変わる、潰瘍になる、自然に出血する場合は、レーザーの相談より先に診断を受ける目安です。

太田母斑の青灰色は真皮内のメラニンを反映するため、色の深さと眼周囲への広がりを確認してレーザーを計画します。扁平母斑は境界、範囲、再発歴を記録し、治療後に残る色や再び濃くなる部分を同じ条件の写真で追います。

ほくろを切除・病理検査へ進めるか、青灰色の太田母斑をレーザーで治療するかを分ける根拠として、色素性母斑には形態と分布の異なる複数の型があり、太田母斑では真皮深層のメラニンが青灰色に見えるとの報告がありました（参考文献2）。

こめかみの毛細血管腫は、治療前の小さな赤い隆起が治療後に目立たなくなっています。診察では、圧迫で色が薄くなるか、拍動や出血があるか、皮膚表面だけか深部まで続くかを確認し、血管レーザーの適応や追加検査の要否を決めます。

まぶたの脂腺腫は、治療前に複数の皮膚色の隆起があり、治療後は大きな病変が除去されています。まつ毛の脱落、潰瘍、硬さ、急な増大がある病変は悪性腫瘍との鑑別が必要なため、焼灼だけでなく切除・病理検査を選び、眼瞼縁や涙道に近い場合は眼科と連携します。

黄色腫の症例では、両側の上まぶたと下まぶたの黄色い隆起を治療し、治療後は線状の創部が残る早期経過が写っています。病変の深さ、まぶたの開閉への影響、切除後の皮膚の余裕を見て切除またはレーザーを選び、初発時や広範囲の場合は脂質異常の有無を調べる血液検査や内科受診も検討します。

静脈湖は、口唇にみられる青紫色で軟らかい血管病変です。症例写真では、下口唇内側の単発病変と、上・下口唇の複数病変が治療後に消失しています。複数病変の写真は治療直後の出血を伴う創部と、その後に治癒した状態を分けて示しています。

診察では、透明な板などで圧迫して退色するか、硬いしこりや潰瘍がないか、噛んで繰り返し出血する位置かを確認します。小さく血管性と判断できる病変はレーザー、深い病変や病理診断が必要な病変は切除を検討します。

口唇の静脈湖でレーザーと切除を選ぶ際、長パルス1064nm Nd:YAGレーザーを含む複数の方法で改善が示される一方、最も優れた方式を決める根拠は不足しているとの報告がありました（参考文献3）。

指の症例は、赤く分葉した大きな隆起が表面から出血しており、切除後は小さな創部になっています。化膿性肉芽腫は短期間で大きくなり、軽く触れただけでも出血しやすいため、増大の速さ、外傷歴、抗凝固薬、感染所見を確認します。

赤く出血する腫瘤には他の血管腫瘍や悪性腫瘍も含まれるため、確実な止血と病理診断が必要な場合は切除を選びます。圧迫しても出血が止まらない、周囲の赤み・熱感・膿・発熱がある、急速に増大する場合は早めの受診が必要です。

出血しやすい化膿性肉芽腫で切除を選ぶ理由として、1回治療後の平均消失率68.2%に対し、外科的切除は96.2%の消失率だったとの報告がありました（参考文献1）。

耳介ケロイドの症例は、ピアスや外傷部位を越えて大きく盛り上がった腫瘤を切除し、治療後に耳の輪郭が整った経過です。診察では、発生のきっかけ、拡大範囲、硬さ、痛み・かゆみ、過去の切除や注射、軟骨との位置関係を確認します。

切除だけでは再発しやすいため、病変の大きさと部位に応じてステロイド注射、圧迫療法、テープ固定などを組み合わせ、硬さ・赤み・かゆみが戻る初期変化を長期に追います。大きい病変や再発例では、術式や術後放射線療法の適応について連携施設と検討することがあります。

耳介ケロイドを切除だけで終えず術後治療と経過観察を組み合わせる理由として、更新アルゴリズムでは大きさと数に応じた多面的治療を行い、治療後18〜24か月を超えて硬さと再発を追うとの報告がありました（参考文献4）。

あごから頸部の症例では、ニキビ後の硬く分葉した大きな隆起が治療後に平坦化し、赤みと小さな隆起が残る経過を示しています。盛り上がった瘢痕だけでなく、新しい炎症性ニキビ、膿、毛穴に沿った病変、周囲の引きつれを確認します。

活動性ニキビが続くと新しい傷あとが増えるため、内服・外用などで炎症を抑えながら、ケロイドの範囲と硬さに応じてステロイド注射や切除を組み合わせます。髭剃りで繰り返し傷つく部位は刺激を減らし、痛み、排膿、感染の反復がある場合は早めに治療を調整します。

頭皮皮膚線維腫の症例は、頭皮から突出する淡い赤色の分葉した腫瘤を切除し、縫合した線状の創部を示しています。診察では、頭皮との可動性、硬さ、圧痛、増大速度、皮下や骨膜との連続、周囲の脱毛や潰瘍を確認します。

皮膚表面から触れる良性腫瘍が考えられても、固定性が強い、急速に大きくなる、深部へ続く場合は超音波検査やMRI・CTを検討し、切除標本で病理診断を行います。頭痛や神経症状を伴う深部病変、画像で頭蓋骨との連続が疑われる場合は、脳神経外科などへつなぎます。

気になるできものや傷あとは、形成外科の予約からご相談いただけます。受診時には、いつからあるか、変化した時期、出血や痛み、過去の治療歴が分かる写真や記録があると診断に役立ちます。

• 初診では、病変を色素性、血管性、皮膚付属器性、瘢痕性に分け、ダーモスコピー、圧迫による退色、触診での可動性を使って診断の順序を決めます。
• 色素性病変は病理診断を残すべき病変かレーザーに向く母斑かを先に分け、出血する赤い病変は止血と悪性腫瘍の鑑別を優先します。
• まぶたの黄色腫・脂腺腫では眼瞼機能と脂質異常、頭皮の固定性腫瘤では深部への連続を確認し、必要に応じて内科、眼科、脳神経外科と連携します。
• ケロイドは切除の可否だけでなく、注射・圧迫・固定を含む再発予防と長期経過観察までを一つの治療計画として説明します。

執筆医・監修医: 形成外科専門医 乜 也（にえ いえ）

1. Kaleeny JD, Janis JE. Pyogenic Granuloma Diagnosis and Management: A Practical Review. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12(9):e6160.

   Pyogenic granuloma diagnosis and management: a practical review

   研究デザイン: 31研究を対象とした実践的レビュー・メタ解析。うち21研究が外科・非外科治療を評価した。 / 対象: 治療研究21件の計1,233人、年齢3〜46.5歳。全31研究の67.7%は後ろ向き研究だった。 / 結果: 外科・非外科治療を合わせた1回治療後の平均消失率は68.2%、外科的切除は96.2%だった。 / 限界: 対象部位、治療法、評価項目、研究デザインが不均一で、出版バイアスと小規模研究の影響が残る。個別病変の悪性鑑別はこの効果率だけでは決められない。

2. Frischhut N, Zelger B, Andre F, Zelger BG. The spectrum of melanocytic nevi and their clinical implications. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(4):483-504.

   The spectrum of melanocytic nevi and their clinical implications

   研究デザイン: 色素性母斑の分類、分布、遺伝学的背景、臨床的意義を扱ったナラティブレビュー / 対象: 引用された前向き研究では400人の母斑を評価し、47人にメラノーマの既往があった / 結果: 引用コホートでは1人平均64個の母斑があり、型と分布は年齢やメラノーマ既往で異なった。レビューでは太田母斑を含む真皮メラノサイトーシスの色素細胞が真皮深層にあり、青灰色に見える機序を説明している。 / 限界: ナラティブレビューであり、引用コホートは白人集団を中心とする。日本人の個別病変の良悪性やレーザー効果を直接検証した研究ではない。

3. Mlacker S, Shah VV, Aldahan AS, McNamara CA, Kamath P, Nouri K. Laser and light-based treatments of venous lakes: a literature review. Lasers Med Sci. 2016;31(7):1511-1519.

   医療機器の承認審査に関する情報

   研究デザイン: 静脈湖に対するレーザー・光治療の文献レビュー / 対象: 主に高齢者の日光露出部、特に口唇の静脈湖を扱った既報症例・症例系列 / 結果: 長パルス1064nm Nd:YAGレーザーを含む複数のレーザー・光治療で有用性が報告されている。 / 限界: 治療条件と評価法が研究間で異なり、優れたレーザー方式について合意はなく、標準化した比較研究が不足している。

4. Ogawa R. The Most Current Algorithms for the Treatment and Prevention of Hypertrophic Scars and Keloids: A 2020 Update of the Algorithms Published 10 Years Ago. Plast Reconstr Surg. 2022;149(1):79e-94e.

   診療報酬関連情報

   研究デザイン: 系統的レビュー、メタ解析、無作為化比較試験などを方法論的品質とともに評価した治療アルゴリズムの更新 / 対象: 肥厚性瘢痕・ケロイドを対象とした既報研究。耳垂・耳介ケロイドの症例系列も含む。 / 結果: 小さな単発ケロイドには手術と補助療法または多面的保存治療、大きな多発例には体積・数を減らす手術が選択肢とされ、治療後18〜24か月を超える経過観察が示されている。 / 限界: 治療法、部位、人種、再発定義が研究間で異なる。放射線療法を含む補助療法は年齢、部位、施設連携を考慮して個別に判断する必要がある。