肝斑とシミをどう見分けるか

肝斑は、頬を中心に左右対称へ広がる淡褐色から灰褐色の色むらとして現れやすく、境界はぼんやりしています。紫外線、摩擦、ホルモン変化などで色調が揺れ、同じ範囲に赤みを伴うこともあります。

日光黒子などのシミは、慢性的な紫外線曝露を背景に、輪郭の分かる褐色斑として点在します。頬では面状の肝斑の上に濃い斑点が重なるため、濃い部分だけを見るのではなく、周囲へ続く色調と血管所見まで一枚の地図として記録します。

頬の色むらを面状色素・濃い斑・血管へ分ける理由として、肝斑部では均一な淡黄褐色斑と暗褐色斑が主要所見となり、毛細血管網を伴う例もあったとの報告がありました（参考文献1）。

肝斑を疑う手がかりは、強い赤み、辺縁が不明瞭な褐色の面、両頬へ左右対称に広がる分布です。以前のシミレーザー後に周囲のもやが目立った、マスク生活や摩擦の増加とともに頬のくすみが濃くなった、といった経過も診断に加えます。

肝斑の可能性が高い場合は、遮光と摩擦を減らすケア、外用・内服を土台にし、赤みをADVATx、成分導入をメソナJなどで整えてから、残る輪郭明瞭なシミを治療します。肝斑の可能性が低くシミが主訴なら、ルビーフラクショナルまたはスポット照射から始め、その後に面状の色調を再評価します。

シミ治療後に肝斑が目立つ経過には、濃いシミが薄くなって隠れていた肝斑が見えやすくなる場合と、照射刺激により肝斑の色調が濃くなる場合があります。前者では残る範囲を改めて記録し、後者では照射を重ねず、赤み・乾燥・摩擦を整える段階へ戻します。

肝斑の色調は、摩擦・紫外線などの外的刺激、加齢に伴う皮膚環境の変化、レーザーなどの施術刺激と、メラニンが排出される経過とのバランスで揺れます。施術を行う場合も、刺激を加えるだけで終わらせず、遮光・保湿・摩擦対策を同じ治療計画に入れます。

反応しやすさは固定の検査値ではなく、診療上の比喩として、施術で色調が変わらなかった状態を×1、注意して進める状態を×2、弱い出力でも悪化した既往がある状態を×3として考えます。×3に近いほど肝斑を安定させる治療を先行し、照射範囲と出力を小さく始めます。

ルビーフラクショナルは、まず弱い出力で反応を確認します。色調悪化がなければ次の段階で出力を上げ、悪化があれば同じ強さを維持するか照射を休みます。毎回同じ設定を繰り返すのではなく、頬の面状色素、点在する濃い斑、赤みをそれぞれ比較して次の照射を決めます。

肝斑を疑う範囲で照射後の色調を追う理由として、694nmの低出力フラクショナル照射後はMASIが15.1から10.6へ下がり、色素の明るさを示すL値が56.6から59.9へ上がったとの報告がありました（参考文献2）。

面状の肝斑と赤みが強い段階では、トラネキサム酸・シナール内服を選択肢にします。トラネキサム酸は炎症からメラニン生成へつながる経路を抑える目的、シナール配合錠はアスコルビン酸とパントテン酸を補う目的で用い、血栓症リスク、腎機能、妊娠・授乳、併用薬を確認して処方します。

外用は、ハイドロキノンでメラニン生成を抑える方法と、レチノールで角化の流れを整える方法を分けます。赤みや皮むけがあるときは同時に重ねず、保湿と遮光を続けながら刺激の強い成分を減らします。洗顔、タオル、化粧、マスクで頬をこすらないことも治療の一部です。

メソナJは針を使わず、電気パルスによる経皮導入でトラネキサム酸などの成分を届ける施術です。照射後の強い赤みや痂皮を避けたい段階、乾燥を伴い外用を増やしにくい段階で、導入成分を選んで組み合わせます。

遮光に内服を加える判断の根拠として、トラネキサム酸250mgを1日2回用いた群では3か月後のmMASIが49%低下し、遮光とプラセボの群は18%低下したとの報告がありました（参考文献3）。

肝斑治療中も遮光を続ける理由として、短波長可視光も防ぐ着色タイプでは夏の6か月後のMASI増加が0.45、同じUVA・UVB防御で可視光防御のないタイプでは2.43だったとの報告がありました（参考文献4）。

ポテンツァの肝斑治療は、微細針からRFを届け、色素を直接砕くレーザーとは異なる経路で表皮・真皮境界周辺の皮膚環境を扱います。遮光、外用・内服後も面状の色調が残る段階で選び、治療後は濃さだけでなく、次に色調が戻る時期まで追います。

ADVATxは589nmと1319nmを備えます。589nmは頬の面状の赤みや毛細血管、1319nmは真皮へ熱を届ける肌質治療として目的を分けます。褐色だけが残る場合と、赤み・毛細血管を伴う場合を同じ照射計画にせず、色と血管を別々に評価します。

五つの選択肢をすべて同時に行うのではありません。遮光・摩擦対策を共通の土台に、内服・外用、メソナJ、ポテンツァ、ADVATxのうち、その時点で残る色素・赤み・乾燥へ必要なものを一つずつ加え、輪郭のあるシミは肝斑の反応を見てからルビーで扱います。

ポテンツァ後に色調の維持まで追う理由として、先行する内服・外用でmMASIが64%低下した後、RFを続けた側は明るさの改善が保たれ、無治療側は治療前の値へ戻ったとの報告がありました（参考文献5）。

• 初診では洗顔後の正面・左右斜位を同じ照明で撮影し、左右対称の面状色素、輪郭のある斑点、面状の赤みと毛細血管を別々に記録します。
• 次に、化粧・洗顔・マスクの摩擦、紫外線曝露、ホルモン変化、過去の色素レーザー後の反応を時系列で確認し、肝斑の活動性を見積もります。
• 肝斑の可能性が高い頬は遮光・摩擦対策と外用・内服から始め、色素・赤み・乾燥の残り方に応じてメソナJ、ポテンツァ、ADVATxを配置します。輪郭のあるシミは、面状の色調が安定してからルビーで治療します。
• 再診では、濃い斑が薄くなって肝斑が見えやすくなったのか、刺激で肝斑が濃くなったのかを分け、照射継続・出力調整・休止のいずれかを決めます。

執筆医・監修医: 形成外科専門医 乜 也（にえ いえ）

1. Li Y, Liu J, Sun QN. Characteristic dermoscopic features of melasma. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2015;37(2):226-229. doi:10.3881/j.issn.1000-503X.2015.02.015. PMID:25936713.

   Characteristic dermoscopic features of melasma

   研究デザイン: 典型的な肝斑の病変部と周囲正常皮膚をダーモスコピーで比較した観察研究 / 対象: 典型的な肝斑の臨床像を示す20人 / 結果: 病変部では全例に均一な淡黄褐色斑、19人に暗褐色斑、14人に毛細血管網が確認されました。正常皮膚では均一な淡黄褐色斑は確認されませんでした。 / 限界: 典型例だけを対象とする小規模研究で、日光黒子・後天性真皮メラノサイトーシス・炎症後色素沈着との診断精度や、治療順序を検証していません。PubMed抄録と公開原著を2026年8月9日に再確認しました。 / 利益相反: 公開原著で資金提供・利益相反の記載を確認できませんでした。

2. Jang WS, Lee CK, Kim BJ, Kim MN. Dermatol Surg. 2011;37(8):1133-1140. doi:10.1111/j.1524-4725.2011.02018.x. PMID:21585597.

   Efficacy of 694-nm Q-switched ruby fractional laser treatment of melasma in female Korean patients

   研究デザイン: 低出力694nm Qスイッチルビーフラクショナルレーザーを2週間隔で6回行い、最終照射16週後まで追跡した前向き単群研究 / 対象: 肝斑のある韓国人女性15人 / 結果: 平均MASIは15.1から10.6へ低下し、L値は56.6から59.9へ上昇しました。 / 限界: 小規模・単群で、照射条件は今回の院内段階設計と同一ではありません。低出力でも炎症後色素沈着・色素脱失を含む安全性と再発を長期比較した研究ではありません。PubMed抄録と書誌情報を2026年8月9日に再確認し、原著全文は購読制限のため抄録範囲で確認しました。 / 利益相反: PubMed抄録に資金提供・利益相反の記載はありません。

3. Del Rosario E, et al. J Am Acad Dermatol. 2018;78(2):363-369. doi:10.1016/j.jaad.2017.09.053. PMID:28987494.

   Randomized, placebo-controlled, double-blind study of oral tranexamic acid in the treatment of moderate-to-severe melasma

   研究デザイン: トラネキサム酸250mg 1日2回とプラセボを3か月比較し、終了後3か月を遮光のみで追跡した無作為化二重盲検プラセボ対照試験 / 対象: 中等度から重度の肝斑44人を登録し39人が完遂。主にヒスパニック女性 / 結果: 3か月後のmMASI低下率はトラネキサム酸群49%、プラセボ群18%でした。中止3か月後も治療前からの低下率は26%対19%でした。 / 限界: 単施設で主にヒスパニック女性を対象とし、長期再発とまれな血栓症を評価できる規模ではありません。シナール、メソナJ、ポテンツァ、ADVATxとの併用効果は検証していません。PubMed抄録と書誌情報を2026年8月9日に再確認しました。 / 利益相反: PubMed抄録に資金提供・利益相反の記載はありません。

4. Boukari F, et al. J Am Acad Dermatol. 2015;72(1):189-190.e1. doi:10.1016/j.jaad.2014.08.023. PMID:25443629.

   Prevention of melasma relapses with sunscreen combining protection against UV and short wavelengths of visible light: a prospective randomized comparative trial

   研究デザイン: UVA・UVB防御が同等で、短波長可視光防御の有無が異なる2種類の日焼け止めを夏季6か月比較した前向き無作為化比較試験 / 対象: 肝斑の女性40人を登録し、可視光防御群19人、非防御群20人の結果を報告 / 結果: 6か月後のMASI増加中央値は可視光防御群0.45、非防御群2.43でした。 / 限界: 小規模で製品処方固有の比較です。日本人の全患者、任意の着色日焼け止め、摩擦対策単独の効果を示しません。原著は短報で、PubMed、学会抄録、書誌情報を2026年8月9日に再確認しました。 / 利益相反: Laboratoire Biodermaが研究を支援し、著者1人が同社社員、責任著者に複数企業から講演料・助言料等の申告があります。

5. Han HJ, Kim JC, Park YJ, Kang HY. Sci Rep. 2024;14(1):949. doi:10.1038/s41598-023-51133-w. PMID:38200171.

   Targeting the dermis for melasma maintenance treatment

   研究デザイン: 先行する内服・外用後、片側へ月1回のマイクロニードルRFを6か月行ったランダム化左右顔比較研究 / 対象: 肝斑15人を登録し11人が8か月の試験を完遂 / 結果: 最初の2か月でmMASIが64%低下し、RF継続側では明るさの改善が保たれ、無治療側は治療前の値へ戻りました。 / 限界: 完遂11人の小規模研究で、全例に先行する経口トラネキサム酸と三剤配合外用があります。研究機器・条件はPOTENZA PrimeのS-16と同一ではなく、ADVATxやメソナJとの比較ではありません。PMC原著全文を2026年8月9日に再確認しました。 / 利益相反: 原著では著者らに競合利益なしと記載されています。