二重切開で腫れぼったさを改善するとき、眼窩脂肪とROOF切除をどう考えるか

術前は上まぶたの中央から外側に厚みがあり、希望は内側から自然に始まる狭い末広型でした。二重切開に眼窩脂肪とROOFの切除を加え、術後1ヶ月には上眼瞼の曲面がすっきりし、希望した狭い二重線が開眼時に見えています。

手術前は、かぶさる皮膚量、眉位置、眼輪筋の厚み、中央の眼窩脂肪、眉下から外側のROOFを分けます。さらに挙筋機能と額を使う開瞼、左右の瞼裂高・二重線を確認し、眼瞼下垂による開きにくさを脂肪の厚みとして扱わないことが大切です。

上まぶたの厚みを層別に見る理由として、上眼瞼では皮下・眼輪筋下脂肪と瞼板前脂肪がみられ、眼窩脂肪の突出と挙筋腱膜が皮膚へつながる位置も二重線の高さに関係するとの報告がありました（参考文献1）。

閉眼写真では、術前と術後1か月のまぶたを同じ正面から比較できます。術後は切開線が淡く残る時期ですが、写真上は強い腫れが目立たず、左右とも閉瞼できています。開眼写真だけでなく、傷の高さ、食い込み、皮膚の余り、閉瞼時の左右差を合わせて見ます。

術後1か月は形が整って見えても、瘢痕とむくみが変化する途中です。乾燥感、異物感、閉じにくさ、朝夕で変わる左右差を確認し、二重幅の追加修正は組織が落ち着いてから判断します。

術後1か月に閉瞼と乾燥を確認する理由として、上眼瞼手術後は1か月と6か月でドライアイ症状と角結膜染色が増え、涙液層破壊時間が短くなったとの報告がありました（参考文献2）。

切除組織の写真には、左右の皮膚、眼輪筋、ROOF、眼窩脂肪が分けて示されています。治療記録では脂肪量が多い症例で、中央の深い層にある眼窩脂肪と、眉下から外側の浅い層にあるROOFの両方を処理しました。

眼窩脂肪は中央部の膨らみ、ROOFは眉下から外側上眼瞼の厚みに対応します。この症例では両方が腫れぼったさへ関与しましたが、ROOF切除はオプションであり、全員に必要な処理ではありません。既に上眼瞼のくぼみがある場合や皮膚が薄い場合は容量を温存し、取りすぎによる上眼瞼陥凹、多重線、左右差を避けます。

外側上眼瞼の厚みへROOF処理を加える理由として、ROOF切除後6か月に中央・内側・外側の上眼瞼高がそれぞれ9.68から7.25mm、7.68から5.99mm、6.82から5.54mmへ低下し、再手術を要した例はなかったとの報告がありました（参考文献3）。

• 腫れぼったさは、皮膚余剰、眼輪筋、眼窩脂肪、ROOF、涙腺の位置、骨格で見える場所が異なります。開眼・閉眼と上方視を比べ、挙筋機能と額の代償を先に確認してから、二重線と脂肪処理を設計します。
• この症例は中央と外側の厚みがあり、狭い末広型を希望していたため、二重切開に眼窩脂肪・ROOF切除を組み合わせました。切除組織を層別に確認し、左右で同じ量を機械的に取るのではなく、術前の厚みと左右差に合わせます。
• 術後1か月は開眼時の二重線だけでなく、閉眼時の傷、閉瞼、乾燥、上眼瞼陥凹、多重線を確認します。腫れと瘢痕の変化を追い、完成形と追加処置は数か月単位で評価します。

執筆医・監修医: 形成外科専門医 乜 也（にえ いえ）

1. Jeong S, Lemke BN, Dortzbach RK, Park YG, Kang HK. The Asian upper eyelid: an anatomical study with comparison to the Caucasian eyelid. Arch Ophthalmol. 1999;117(7):907-912. doi:10.1001/archopht.117.7.907.

   The Asian upper eyelid: an anatomical study with comparison to the Caucasian eyelid

   研究デザイン: 屍体解剖・組織学と生体高解像度MRIを組み合わせた解剖学的研究 / 対象: 韓国人9体と白人5体の上眼瞼を解剖・組織学的に比較し、健康な若年韓国人男性4人を動態MRIで評価 / 結果: 東アジア人の上眼瞼では皮下・眼輪筋下脂肪と瞼板前脂肪が多く、眼窩隔膜と挙筋腱膜の癒合位置、挙筋腱膜の皮膚・眼輪筋への挿入位置が低い二重線や単瞼の構造に関係するとの報告がありました。 / 限界: 小規模な解剖・画像研究で、ROOF切除・眼窩脂肪切除の適量、二重切開後の臨床成績を比較していない。PubMed抄録で確認できる範囲では資金・利益相反の記載を確認できず、出版社全文は購読制限がある。

2. Aygun O, Arat YO, Dikmetas O, Karakaya J, Baytaroglu A, Irkec M. Effect of upper eyelid blepharoplasty on the ocular surface, tear film, and corneal microstructure. Arq Bras Oftalmol. 2024;87(3):e2022-0220. doi:10.5935/0004-2749.2022-0220.

   Effect of upper eyelid blepharoplasty on the ocular surface, tear film, and corneal microstructure

   研究デザイン: 皮膚と眼輪筋の一部を切除する上眼瞼形成前後を比較した単施設前向き研究 / 対象: 22人22眼を術前、術後1か月、6か月で評価。眼窩脂肪は切除していない / 結果: 術後1か月と6か月でドライアイ症状スコアと角膜フルオレセイン・リサミングリーン染色が増え、涙液層破壊時間が短縮したとの報告がありました。 / 限界: 22眼・単一術者で対照群がなく、皮膚・眼輪筋切除のみの結果で、二重切開や眼窩脂肪・ROOF切除症例の合併症率を示さない。研究は外部資金を受けず、著者らは利益相反なしと申告している。

3. Qiu Y, Shen Y, He J, et al. Sub-brow skin excision Combined with retro-orbicularis fat resection: A Technique for upper eyelid bulkiness and laxity correction. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2022;75(4):1431-1437. doi:10.1016/j.bjps.2021.11.059.

   Sub-brow skin excision Combined with retro-orbicularis fat resection: A Technique for upper eyelid bulkiness and laxity correction

   研究デザイン: 眉下皮膚切除とROOF切除を行った単施設症例集積 / 対象: 上眼瞼の厚みと皮膚弛緩がある67人を術後6か月に評価 / 結果: 中央・内側・外側の上眼瞼高はそれぞれ9.68から7.25mm、7.68から5.99mm、6.82から5.54mmへ低下した。眉周囲の一過性感覚低下2人、軽い眉位置左右差2人があり、再手術はなかったとの報告がありました。 / 限界: 眉下切開から皮膚とROOFを切除した結果で、二重切開からROOF・眼窩脂肪を処理した本症例と術式が異なる。対照群がなく、切除量の比較や長期の上眼瞼陥凹を評価していない。PubMedは非米国政府研究支援と分類するが詳細な資金・利益相反は抄録に記載がなく、出版社全文は購読制限がある。

4. 厚生労働省

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