眼瞼下垂の症状・原因・保険診療の考え方

症例写真は上段が術前、下段が術後1か月です。術前は上まぶたが瞳孔へかかり、下段では瞼縁の位置が上がって黒目の見える範囲が広がっています。正面から左右の開き、上眼瞼の輪郭、眉の高さ、額を使ってまぶたを持ち上げる代償を比べます。

術後1か月は、開きが増えたかだけでなく、左右差、瞼縁の曲線、目を閉じられるか、乾燥や異物感がないかを確認する時期です。腫れが残る時期でもあるため、経過とともに開きと輪郭がどう変わるかを追います。

開きと輪郭を同時に評価する根拠として、挙筋腱膜前転では、MRD1が2〜4mm、左右差0.5mm以内、良好な瞼縁形状をすべて満たした割合は、2点固定79.4%、3点固定73.1%で有意差がなかったとの報告がありました（参考文献1）。

眼瞼下垂症では、上まぶたが十分に開かず瞳孔の一部が隠れ、上方の視野が狭くなったり、まぶたを重く感じたりします。目のくぼみ、眉の挙上、額のしわは、見え方を保とうとして眉や額の筋肉を使うと目立ちやすくなります。

額の筋肉を長時間使うことで、頭痛、肩こり、倦怠感を伴うこともあります。診察では、見えにくさがどの場面で困るか、夕方に重くなるか、眉を押さえると開きがどう変わるかを聞き、まぶたの所見と日常生活への影響を対応させます。

加齢などで挙筋腱膜の付着が緩むタイプ、上まぶたの皮膚のたるみが重なるタイプ、生まれつき挙筋の力が弱いタイプ、神経や筋肉の病気によるタイプがあります。原因によって手術部位と治療の優先順位が変わります。

額の力を抜いた状態で、眼裂の高さ、瞳孔中心から上の瞼縁までの距離、上眼瞼溝、挙筋機能を測ります。さらに、いつ発症したか、一日の中で変動するか、複視や瞳孔不同を伴うかを確認します。突然片側が下がった、物が二重に見える、瞳孔の左右差や手足の力の入りにくさがある場合は、原因疾患の評価を先に行います。

原因を絞る診察順序として、眼裂高、MRD、上眼瞼溝、挙筋機能の4項目を測り、後天性を機械性、筋原性、神経筋接合部、神経原性、中枢性に分けるとの報告がありました（参考文献3）。

挙筋の力が保たれ、腱膜の緩みが主な場合は、挙筋腱膜を前方へ進めて瞼板へ固定する方法を選びます。皮膚の余りが視野を遮る場合は余剰皮膚切除を組み合わせ、挙筋機能が著しく弱い先天性眼瞼下垂などでは、筋膜移植や前頭筋を利用してまぶたを上げる方法を検討します。

手術の目標は、瞳孔にかかる上まぶたを上げ、必要な視野を確保しながら、目を閉じる機能と左右の瞼縁形状を保つことです。術後は低矯正、過矯正、左右差、閉じにくさ、乾燥を確認し、必要な場合は時期を見て調整します。

重度の退行性腱膜性眼瞼下垂では、手術成功率は80.3%で、不成功24件のうち18件は低矯正、4件は過矯正、2件は1mmを超える左右差だったとの報告がありました（参考文献2）。

まぶたが瞳孔へかかって視野を妨げるなど、眼瞼下垂症として機能障害の診断がつく場合は、保険診療で手術を行えます。見た目の希望だけを目的とする手術は自費診療となるため、診察では視野、挙筋機能、皮膚のかぶさり、日常生活での困り方を確認します。

70歳代、80歳代でも、年齢だけを理由に手術の対象外にはしません。心臓・肺の状態、抗血栓薬、糖尿病、ドライアイ、術後の通院や点眼を続けられるかを確認し、局所麻酔での手術が安全に行えるかを判断します。

令和8年度診療報酬点数表では、眼瞼下垂症手術K219として、眼瞼挙筋前転法7,200点、筋膜移植法18,530点、その他のもの6,070点が掲載されています（参考文献4）。

• まず額の力を抜いた状態で、眼裂高、瞳孔中心から上の瞼縁までの距離、挙筋機能、皮膚のかぶさり、眉の代償を測り、視野の狭さと対応させます。
• 次に発症時期、日内変動、複視、瞳孔不同、全身の筋力低下を確認し、神経・筋疾患の評価を先に行う症状がないかを見ます。
• 原因と挙筋機能から術式を選び、術後1か月とその後の経過で、開き、左右差、瞼縁形状、閉瞼、角膜・ドライアイ症状を確認します。

執筆医・監修医: 形成外科専門医 乜 也（にえ いえ）

1. Kim YS, Yoon JS, Jang SY. Comparison of two- and three-point sutures for advancing the levator aponeurosis in Asian eyelids. Eye (Lond). 2015;29(9):1181-1185. doi:10.1038/eye.2015.107.

   Comparison of two- and three-point sutures for advancing the levator aponeurosis in Asian eyelids

   研究デザイン: 挙筋腱膜前転の2点固定と3点固定を比較した単一術者・後ろ向き研究。術後3か月以上を追跡 / 対象: アジア人60人。2点固定34人46眼、3点固定26人41眼 / 結果: MRD1 2〜4mm、左右差0.5mm以内、良好な瞼縁形状をすべて満たした割合は2点固定79.4%、3点固定73.1%で、群間に有意差はなかった。 / 限界: 後ろ向き、単一術者・単一施設で、追跡は3〜17か月。視野や生活の質を評価せず、この症例の術式が2点固定または3点固定であることを示す資料ではない。PMC全文を確認した。

2. Antus Z, Salam A, Horvath E, Malhotra R. Outcomes for severe aponeurotic ptosis using posterior approach white-line advancement ptosis surgery. Eye (Lond). 2018;32(1):81-86. doi:10.1038/eye.2017.128.

   Outcomes for severe aponeurotic ptosis using posterior approach white-line advancement ptosis surgery

   研究デザイン: 後方アプローチ白線前転術の単一施設・後ろ向き症例集積。術後3か月以上を追跡 / 対象: 重度の退行性腱膜性眼瞼下垂76人、122手術。術前MRD1は1mm以下、平均追跡28週 / 結果: 成功率80.3%。不成功24件の内訳は低矯正18件、過矯正4件、1mmを超える左右差2件で、角膜擦過傷が2件あった。 / 限界: 単一施設の後ろ向き研究で、前方アプローチとの同時比較はない。重度の退行性腱膜性眼瞼下垂に限られ、上眼瞼形成術の併施が多く、この症例の術式を示す資料ではない。PMC全文を確認した。

3. Yadegari S. Approach to a patient with blepharoptosis. Neurol Sci. 2016;37(10):1589-1596. doi:10.1007/s10072-016-2633-7.

   Approach to a patient with blepharoptosis

   研究デザイン: 眼瞼下垂の診察と鑑別を解説したナラティブレビュー / 対象: 単一の患者集団を対象とした試験ではなく、先天性・後天性・偽性眼瞼下垂の診断論点を扱う / 結果: 眼裂高、MRD、上眼瞼溝、挙筋機能の4項目を測り、後天性眼瞼下垂を機械性、筋原性、神経筋接合部、神経原性、中枢性に分類して鑑別する手順が示された。 / 限界: 系統的検索や効果推定を行う研究ではなく、手術成績、保険適用、この症例の原因を示さない。PubMed抄録を確認した。

4. 厚生労働省. 令和8年度診療報酬点数表 第10部手術 K219 眼瞼下垂症手術. 令和8年6月1日適用.

   令和8年度診療報酬点数表 K219 眼瞼下垂症手術

   研究デザイン: 厚生労働省が公開する現行の診療報酬点数表 / 対象: 研究対象を設定した臨床研究ではなく、日本の保険診療における手術料の公定点数 / 結果: K219は眼瞼挙筋前転法7,200点、筋膜移植法18,530点、その他のもの6,070点。 / 限界: 点数表は個々の患者の保険適用可否や窓口負担総額を示さない。負担割合、片側・両側、診察、検査、麻酔、薬剤などで実際の費用は変わる。厚生労働省の現行ページを確認した。