シミと肝斑の違いと治療の考え方

治療前は、こめかみ側に大きく濃いシミがあり、頬全体にも細かなシミが点在していました。境界のはっきりした病変へルビースポットを1回、顔全体へルビーレーザートーニングを4回行うと、濃いシミと細かなシミは全体に薄くなりました。

一方、トーニング後の写真では、青い矢印で示した頬の面状の色調が目立つようになりました。点在するシミが薄くなった後に残る分布を経過写真で見直し、同じ頬に重なっていた肝斑として次の治療を組み立てました。

シミへの照射で強い反応だけを目標にしない理由として、日光黒子の除去率に差はない一方、Qスイッチルビー後の炎症後色素沈着は強い照射で33.33%、穏やかな照射で7.47%だったとの報告がありました（参考文献2）。

正面写真では、トーニング後に赤い矢印で示した目尻側のシミがやや薄くなり、その一方で青い矢印の頬と口横の肝斑が目立ちました。点として見える日光黒子と、面として広がる肝斑が同じエリアに共存していた経過です。

肝斑が目立った後は、ポテンツァ肝斑治療を7回行い、ZOskinの高濃度ビタミンAとハイドロキノンを併用しました。治療前、トーニング後、ポテンツァ肝斑治療後を同じ向きで比べると、増悪して見えた頬・口横の色調まで薄くなっています。

シミ(日光黒子・老人性色素斑)は、日光に当たりやすい部位に輪郭の分かる茶色い斑点として現れます。肝斑は頬骨部、頬、口横などへ左右に面状の色調として広がることが多く、写真では点状の病変と面状の色調を別々に記録します。

診察では、妊娠・ホルモン変化、紫外線や可視光、頬をこする習慣、熱や刺激を受けた後の変化、過去のレーザーで濃くなった部位を時系列で確認します。当院へ相談に来られた方のうち、実際に肝斑と判断した方は院内経験では多くても1割程度でした。名称だけで治療を引き継がず、分布と経過を見直す理由です。

左右対称に見えない色調や、輪郭が明瞭な斑点、青灰色の点状色素、炎症後に残った色素は、日光黒子、後天性真皮メラノサイトーシス、炎症後色素沈着なども候補に入れます。まず病変ごとの位置を分けてから、どこをシミとして治療し、どこを肝斑として追跡するかを決めます。

この症例では、初診時に明らかな肝斑が目立たなかったため、まずルビースポットとトーニングで点在するシミを薄くしました。毎回同じ条件の写真で、目尻側のシミ、頬の面状色素、口横の色調を別々に比べ、頬・口横の肝斑が目立った時点でシミ中心の照射から肝斑治療へ切り替えました。

肝斑の段階では、遮光と摩擦を避けるケアを続け、ZOskinの高濃度ビタミンA・ハイドロキノンとポテンツァ肝斑治療7回を組み合わせました。レーザー後の赤み、乾燥、かさぶた、炎症後色素沈着を確認しながら、点在するシミと面状の肝斑で治療の役割を分けます。

頬・口横の面状色素が目立った段階で外用を治療の土台に置く理由として、ハイドロキノン単剤とハイドロキノン・トレチノイン・ステロイドの三剤配合は有効性を支持する報告が多く、レーザー・光治療の結果は混在していたとの報告がありました（参考文献1）。

• まず同じ照明・向きの写真で、境界のはっきりしたシミ、目尻側の細かな斑点、頬と口横へ面状に広がる色調を別々に記録します。
• 明らかな肝斑が前面に出ていない場合は、境界明瞭なシミへのルビースポットと、顔全体のトーニングを行い、シミが薄くなった後に残る分布を写真で見直します。
• 頬・口横の肝斑が目立った段階では照射の目的を切り替え、高濃度ビタミンA・ハイドロキノンの外用、遮光、ポテンツァ肝斑治療を組み合わせ、シミと肝斑を別々の指標で追跡します。

執筆医・監修医: 形成外科専門医 乜 也（にえ いえ）

1. McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma Treatment: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol. 2020;21(2):173-225. doi:10.1007/s40257-019-00488-w.

   肝斑治療のエビデンスレビュー

   研究デザイン: 2018年10月までの無作為化比較試験・対照臨床試験とCochraneレビューを対象にしたエビデンスレビュー / 対象: 113研究、6,897人 / 結果: ハイドロキノン単剤と三剤配合外用は最も有効で研究数が多く、ピーリング、レーザー、光治療の結果は混在していた。 / 限界: 研究デザインと評価法が不均一で、小規模研究が多く長期追跡が不足している。ポテンツァ肝斑治療7回という本症例の機器・回数を直接検証した研究ではない。

2. Negishi K, Akita H, Tanaka S, Yokoyama Y, Wakamatsu S, Matsunaga K. Comparative study of treatment efficacy and the incidence of post-inflammatory hyperpigmentation with different degrees of irradiation using two different quality-switched lasers for removing solar lentigines on Asian skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(3):307-312. doi:10.1111/j.1468-3083.2011.04385.x.

   アジア人の日光黒子に対する照射強度とPIHの比較

   研究デザイン: 日光黒子を4群に無作為化した単回照射の比較試験 / 対象: Fitzpatrick皮膚型III〜Vのアジア人193例、日光黒子355病変 / 結果: 4群間の除去率に有意差はなかった。炎症後色素沈着は、Qスイッチルビーの強い照射33.33%、穏やかな照射7.47%、Qスイッチ周波数倍加Nd:YAGの強い照射23.18%、穏やかな照射8.47%だった。 / 限界: 日光黒子への単回照射を4週後に評価した研究で、肝斑、顔全体のトーニング、複数回治療の効果を直接比較していない。

3. PMDA

   医薬品・医療機器情報検索

   外用・内服の承認適応と添付文書確認先。

4. J Am Acad Dermatol. 2022

   Clinical features of common hyperpigmentation disorders

   色素の深さと臨床的鑑別。

5. Pigment Cell Melanoma Res. 2016

   Biological processes in solar lentigo

   日光黒子の病態レビュー。