ルビーフラクショナルとは｜シミ・くすみへの適応と治療回数

ルビーレーザーは、10年以上にわたり色素性病変の治療に使われてきた波長です。当院でも開業時からシミ・くすみ治療へ導入し、記事作成時点では年間施術数が2,000件を超えていました。

1枚目の写真では、頬に大小の褐色斑が点在する治療前と、細かな色素が減って頬全体の色調が整った治療後を同じ斜位で比較しています。ルビーフラクショナルは、境界のはっきりした1個のシミだけを狙うのではなく、全顔に散在する細かなシミ、そばかす、くすみ、色むらをまとめて治療するときに用います。

フラクショナル照射では、レーザーを細かな点の集まりとして皮膚へ届けます。面で強く照射するスポット治療より熱を分散しながら全顔を扱える一方、照射の抜けを作らないようにショットを重ね、複数回に分けて色素の変化を追います。テープ保護を通常必要としない照射法ですが、赤みや微細なかさぶた、炎症後色素沈着は起こり得るため、照射後の反応も次回設定に反映します。

ルビーレーザーの波長は694nmです。532nmと694nmはいずれもメラニンへ吸収されますが、694nmは酸化ヘモグロビンへの吸収が低く、メラニンを標的にしやすい特性があります。当院では波長だけで施術名を判断せず、パルス幅、出力、スポット径、照射密度を合わせて治療内容を決めます。

皮膚反応に合わせて設定する理由として、強い照射と穏やかな照射で日光黒子の除去率に差がなかった一方、ルビーレーザー後の炎症後色素沈着は強い照射33.33%、穏やかな照射7.47%だったとの報告がありました（参考文献2）。

ミルフィーユを1層ずつ扱う図は、皮膚の回復と色調の変化を確認しながら治療を重ねる考え方を示しています。当院では5回を1クールとし、肌の反応に合わせて出力を段階的に調整します。1クール後も新しいシミや色むらを抑えたい場合は、2クール目以降をメンテナンスとして続けます。

光老化によるくすみを治療するときは、ルビーフラクショナルに高濃度レチノールやハイドロキノンのホームケアを組み合わせることがあります。画像8・9の症例ではスキンブライセラムとミラミンを併用しており、外用による乾燥や赤みが強くならないよう、使用量と照射前後の休薬期間を治療計画に入れます。

『フラクショナル』は格子状・点状の照射方法、『トーニング』は色調を整える治療目的を示す呼び方です。当院のルビー治療は、694nmをフラクショナル照射して顔全体の色調を整えるため、ルビーフラクショナルトーニングとも呼んでいます。

ルビーフラクショナルを複数回に分けて評価する臨床根拠として、低出力694nmフラクショナルQスイッチルビーを2週ごとに6回行い、最終照射16週後のMASI平均が15.1から10.6へ低下し、色調の明るさを示すL値が56.6から59.9へ上昇したとの報告がありました（参考文献1）。

症例1は、顔全体のくすみと細かな薄いシミ、口周りのくすみに対して5回照射した経過です。正面写真では、頬から鼻の細かな褐色斑と口周りの色調が整っています。ホームケアとしてスキンブライセラムとミラミンを併用しました。

症例2も5回治療で、正面と右斜位を比較しています。頬に散在していた細かなシミが減り、顔全体のくすみが明るくなった経過です。この症例でもスキンブライセラムとミラミンを併用しています。

症例3は頬を中心に広がるシミと顔全体の色調を、症例4は頬のそばかすを5回治療した経過です。正面・斜位写真では、大小の褐色斑が薄くなり、顔全体の色むらが整っています。そばかすは表皮にメラニンが多い病変で、メラニンへ吸収される694nmを治療へ用います。

症例5は濃いシミと顔全体の色むら、症例6は頬から鼻、額にかけての細かなシミを5回治療しています。症例5では濃い色素の減少と頬のハリ、症例6では細かな色素と色むらの減少、表面のなめらかさを正面・斜位で確認できます。

症例7は、両頬に大小と濃淡の異なるシミが多数点在し、光老化による肌のハリ低下もみられた症例です。ルビーフラクショナルトーニングを15回続け、左右斜位写真でシミの数と濃さが減り、頬の色調とハリが整った経過を示しています。

この症例では、最初の5回を終点にせず、残る色素の分布と毎回の回復を見ながら治療を継続しました。治療回数はシミの数、濃さ、照射後の反応、ホームケア、希望する仕上がりを同じ写真条件で見直して決めます。

• 診察では、全顔に散在する薄いシミ・そばかす・色むらと、境界明瞭な濃いシミを分け、盛り上がりや色の不規則さがある病変は拡大鏡所見も確認します。
• 細かな色素が広範囲にある場合はルビーフラクショナル、狙う病変が限られる場合はスポット照射として、治療範囲と必要回数を決めます。
• 5回を1クールとして、同じ角度の写真でシミの数・濃さ・全体の色調を比較し、照射後の赤みやかさぶたが予定どおり回復していれば次の出力と2クール目の要否を検討します。
• 高濃度レチノールやハイドロキノンを併用する場合は、外用による刺激を照射反応と重ねないよう、使用量と休薬期間を施術日程に組み込みます。

執筆医・監修医: 形成外科専門医 乜 也（にえ いえ）

1. Jang WS, Lee CK, Kim BJ, Kim MN. Efficacy of 694-nm Q-switched ruby fractional laser treatment of melasma in female Korean patients. Dermatol Surg. 2011;37(8):1133-1140.

   低出力694nmフラクショナルQスイッチルビーの肝斑研究

   研究デザイン: 前向き単群研究 / 対象: 肝斑の韓国人女性15人。顔へ低出力694nmフラクショナルQスイッチルビーを2週ごとに6回行い、最終照射4週後と16週後まで評価した。 / 結果: 最終照射16週後のMASI平均は15.1から10.6へ低下し、色調のL値は56.6から59.9へ上昇したとの報告がありました。 / 限界: 15人の単群研究で対照群がなく、女性の肝斑だけを対象としている。日光黒子、そばかす、くすみ、当院の5回・15回治療や外用併用の効果を直接示す研究ではない。

2. Negishi K, Akita H, Tanaka S, Yokoyama Y, Wakamatsu S, Matsunaga K. Comparative study of treatment efficacy and the incidence of post-inflammatory hyperpigmentation with different degrees of irradiation using two different quality-switched lasers for removing solar lentigines on Asian skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(3):307-312.

   アジア人の日光黒子に対する照射強度とPIHの比較

   研究デザイン: Qスイッチルビーと周波数倍化Nd:YAGを、強い・穏やかな照射終点で比較した研究 / 対象: Fitzpatrick III〜V型のアジア人193人、日光黒子355病変。4群に分けて1回照射し、4週後に評価した。 / 結果: 4群で除去率に有意差はなく、炎症後色素沈着はルビー強照射33.33%、ルビー穏やかな照射7.47%、Nd:YAG強照射23.18%、Nd:YAG穏やかな照射8.47%だったとの報告がありました。 / 限界: 日光黒子への単回スポット照射の比較であり、フラクショナル照射、全顔治療、5回治療の設定や個人のPIH率へ数値を直接転用できない。

3. PMDA

   医療機器の承認審査

   レーザー機器と使用目的の国内承認確認先。

4. Lasers Med Sci. 2022

   Laser therapy in melasma: meta-analysis

   22研究694人。機器・設定の異質性に注意。

5. Dermatol Ther. 2022

   Laser treatment of post-inflammatory hyperpigmentation

   PIHのレーザー治療レビュー。