ルビーフラクショナルとハイドロキノン・レチノールを併用する注意点

この症例では、ルビーフラクショナルトーニングを5回行い、自宅ではハイドロキノンと0.25%レチノール配合のスキンブライセラム0.25を使用しました。写真は上下2段に両頬のbefore・afterを並べています。

治療前は頬に細かな褐色斑と色むらが広がり、表面に小じわもみられます。5回後は細かなシミが薄くなり、くすみと色むら、頬の小じわ、表面のなめらかさ、ハリが整った経過です。

694nmのルビーフラクショナルは、全顔に点在するメラニンを点状に照射し、シミと色むらを治療します。照射ごとの赤み、乾燥、微細なかさぶたが落ち着いたことを確認して次の設定を決めます。

ハイドロキノンはチロシナーゼを阻害してメラニン生成を抑える目的、スキンブライセラム0.25はレチノールによって色むら、肌表面、小じわを整える目的で組み込みます。スキンブライセラム0.25は化粧品のレチノール製品であり、医薬品のトレチノインとは区別します。

ハイドロキノンを色調管理の土台にし、レーザーを別の工程として組み合わせる理由として、ハイドロキノン単剤とハイドロキノン・トレチノイン・ステロイドの三剤配合は有効性の根拠が多く、レーザー・光治療は結果が混在し、皮膚刺激、乾燥、灼熱感、赤み、PIHが主な副反応だったとの報告がありました（参考文献1）。

当院の外用手順では、最初にスキンブライセラム0.25を夜1プッシュ、週2回で始め、2週間続けます。赤み、乾燥、皮むけ、ひりつきが強くないことを確認してから、ハイドロキノン製品のミラミンを洗顔・化粧水後に毎夜0.5プッシュ加えます。

ミラミンを数日使用して問題がなければ毎夜1プッシュへ増やし、さらに数日後に毎朝・毎夜1プッシュへ進みます。二つの外用を同じ日に増量せず、どちらの製品で反応が出たかを確認できる順番にします。

ミラミンを毎朝・毎夜1プッシュまで増やした後、スキンブライセラム0.25は夜1プッシュのまま、週3回、4回、5回、6回、毎日へ数日ずつ段階的に増やします。0.25を使い切り、毎日使用しても皮膚炎がない場合に0.5への変更を検討します。

ミラミンは最大6か月連続で使用した後、3か月の休薬期間を設けて再開します。かゆみを伴う赤みやかぶれが出た場合は予定回数まで続けずに中止し、接触皮膚炎と照射後反応を分けて確認します。

外用の開始日や増量日はレーザー照射日と分けます。照射予定部位に赤み、皮むけ、ひりつき、かゆみが残る場合は両方の外用を休止し、皮膚炎が治まってから照射します。照射当日はハイドロキノンとスキンブライセラムを塗布しません。

照射後は洗顔、保湿、紫外線対策を先に行い、赤み・熱感・微細なかさぶたが落ち着くまで二つの外用を休止します。再開時はスキンブライセラム0.25を夜・週2回へ戻し、数日間問題がなければミラミンを毎夜0.5プッシュから加えます。

レチノールでは乾燥、皮むけ、赤み、ひりつき、ハイドロキノンでは刺激性皮膚炎、かぶれ、長期・不適切使用による色調変化が起こることがあります。照射後のかさぶたは剥がさず、毎日SPF30以上の遮光を行います。

外用刺激が残る皮膚へ強い照射を重ねず、照射後のPIHまで見て出力を決める理由として、強い照射と穏やかな照射で除去率に差がなかった一方、ルビーレーザー後のPIHは強い照射33.33%、穏やかな照射7.47%だったとの報告がありました（参考文献2）。

• 診察では、両頬の細かなシミ、くすみ、色むら、小じわを同じ角度の写真で記録し、ハイドロキノンとレチノールの最終使用日・量・頻度も一緒に確認します。
• 外用はスキンブライセラム0.25を週2回で先に始め、2週間後にミラミン0.5プッシュを加え、二つを別々の日程で増量します。
• 照射前に赤み、皮むけ、ひりつきが残っていれば外用とレーザーをいったん止め、皮膚表面が回復してから5回の照射計画へ戻します。
• 照射後も二つを同時に再開せず、スキンブライセラム0.25、ミラミンの順に低頻度・少量から戻し、次回来院時に色素と刺激反応を見直します。

執筆医・監修医: 形成外科専門医 乜 也（にえ いえ）

1. McKesey J, Tovar-Garza A, Pandya AG. Melasma Treatment: An Evidence-Based Review. Am J Clin Dermatol. 2020;21(2):173-225.

   肝斑治療のエビデンスレビュー

   研究デザイン: 無作為化試験・比較試験を対象にしたエビデンスレビュー / 対象: 2018年10月までの肝斑113研究、6,897人。外用、ケミカルピーリング、レーザー・光機器、内服を評価した。 / 結果: ハイドロキノン単剤と三剤配合外用が最も有効で研究数も多く、レーザー・光治療は結果が混在し、主な副反応は皮膚刺激、乾燥、灼熱感、赤み、PIHだったとの報告がありました。 / 限界: 研究設計、肌タイプ、製剤、評価方法が不均一で、小規模研究と短期追跡が多い。スキンブライセラム0.25、ミラミン、当院症例と同じルビーフラクショナル5回の組み合わせや使用順序を直接評価していない。

2. Negishi K, Akita H, Tanaka S, Yokoyama Y, Wakamatsu S, Matsunaga K. Comparative study of treatment efficacy and the incidence of post-inflammatory hyperpigmentation with different degrees of irradiation using two different quality-switched lasers for removing solar lentigines on Asian skin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(3):307-312.

   アジア人の日光黒子に対する照射強度とPIHの比較

   研究デザイン: Qスイッチルビーと周波数倍化Nd:YAGを、強い・穏やかな照射終点で比較した研究 / 対象: Fitzpatrick III〜V型のアジア人193人、日光黒子355病変。4群に分けて1回照射し、4週後に評価した。 / 結果: 4群で除去率に有意差はなく、PIHはルビー強照射33.33%、ルビー穏やかな照射7.47%、Nd:YAG強照射23.18%、Nd:YAG穏やかな照射8.47%だったとの報告がありました。 / 限界: 日光黒子への単回スポット照射の比較で、フラクショナル照射、全顔5回治療、ハイドロキノン・レチノール併用、照射前後の外用休止・再開を検証した研究ではない。

3. PMDA

   医薬品・医療機器情報の確認

   製品・濃度・目的ごとの国内承認確認先。

4. J Cosmet Dermatol. 2022

   Melasma clinical trial outcomes systematic review

   36件の盲検RCT、47比較。

5. J Clin Aesthet Dermatol. 2020

   Sunscreen in melasma and PIH

   関連文献9報。UVA・UVB・可視光を整理。