表情を保ちながらしわへボトックスを行う考え方

スタッフのメンテナンス症例です。左の治療前と右の治療後を、どちらも歯を見せた最大笑顔で比較しています。おでこ、目尻、ガミースマイル、ほうれい線の4項目を治療しています。

治療後は、笑ったときのおでこの横じわと目尻から外側へ伸びる放射状のしわが減り、上唇の上に見える歯ぐきの幅も小さくなっています。鼻翼横から口角へ続くほうれい線の影は軽く見えますが、上の歯と口角の上がり方は保たれ、『しわ感のない自然で美しい笑顔』につながる変化です。

この写真は表情時の比較です。診察では同じ照明と正面位置で安静時も撮り、動きを弱めると薄くなるしわと、皮膚の折れとして残る線を別々に記録します。

おでこでは前頭筋を収縮させて横じわと眉の高さを見ます。上まぶたを開けるために眉を持ち上げている側は、前頭筋を広く止めると眉が重くなるため、左右の筋力と眉の位置に合わせて量と高さを変えます。

目尻では最大笑顔で眼輪筋外側の放射状じわを見て、目の下と頬へ効き過ぎない範囲へ配置します。国内承認品のボトックスビスタでは、65歳未満の成人の目尻へ左右の眼輪筋外側3か所ずつ、合計12〜24単位が承認用量です。

額は、国内添付文書上の眉間とは別部位です。ボトックスビスタの国内承認は眉間と目尻で、額、ガミースマイル、ほうれい線は承認範囲外です。症例固有の投与量は、使用製剤と部位ごとの筋力に合わせて決めます。

上顔面で表情と眉・まぶたの動きを追う理由として、眉間・額への美容目的A型ボツリヌストキシン注射後の合併症率は16%で、主な内容は頭痛、局所皮膚反応、顔面の神経筋症状だったとの報告がありました（参考文献2）。

目尻の単位と配置を決める基準として、ボトックスビスタの国内添付文書では、65歳未満の成人へ左右の眼輪筋外側3か所ずつ、合計12〜24単位を注入し、3か月以内の再投与を避けると記載されています（参考文献3）。

ガミースマイルでは、最大笑顔で中央と左右の歯肉露出を測り、上唇挙筋群の左右差を見ます。少量から左右対称に始め、上の歯が隠れ過ぎないこと、口角が上がること、飲水・発音に違和感がないことを治療の終点にします。

治療後写真では、歯肉露出が減った一方、上の歯と笑顔は保たれています。ガミースマイルを弱めると鼻翼横から口角へ向かう折れ込みも軽く見えることがあるため、ほうれい線は線へ直接打った結果ではなく、笑顔を作る筋肉の変化としても評価します。

口元は数単位の違いで笑い方が変わるため、研究用量をそのまま症例へ移さず、前回の部位・単位と2週後の歯肉露出、口角の高さを一組で記録します。

歯肉露出を減らしながら笑顔を保つ量と位置を考える参考として、3mm以上の歯肉露出へA型ボツリヌストキシン合計6単位を左右2か所へ注入すると、前方・後方の歯肉露出が4・12・24週に減り、48週には治療前へ戻ったとの報告がありました（参考文献5）。

注射前と約2週後に、安静、眉上げ、強い閉眼、最大笑顔を同じ順序で撮ります。おでこの横じわ、目尻の放射状じわ、歯肉露出、ほうれい線、眉と口角の左右差を並べ、表情を残せたかを確認してから追加の要否を決めます。

安静時の線だけが残っていても、表情筋が十分弱くなっていれば追加注射は行いません。皮膚に固定した折れには、ヒアルロン酸、肌治療、外用など別の方法を選び、効き過ぎを避けます。

ボトックスビスタは、症状が戻っても3か月以内の再投与を避ける用法です。前回の製剤名、各部位の単位、効き始め、最大効果、動きが戻った日を記録し、次回はカレンダーではなく実際の持続を基準にします。

前回の効き方が戻る時期を次回治療へ反映する理由として、眉間へonabotulinumtoxinA 20単位を注射し30日目に反応がみられた場合、効果持続中央値は最大収縮時120日、安静時131日だったとの報告がありました（参考文献1）。

• 最初に安静、眉上げ、強い閉眼、最大笑顔を順に撮り、おでこの横じわ、目尻の放射状じわ、歯肉露出、ほうれい線と左右差を一枚ずつ記録します。
• 前頭筋は眉を支える動きを残し、眼輪筋外側は頬や下眼瞼へ効き過ぎない位置へ、上唇挙筋群は上の歯と口角の動きを保てる少量から配置します。
• 約2週後に同じ表情を撮り直し、安静時の折れが残っていても筋力が十分弱ければ追加せず、3か月以内の反復を避けて次回の部位・単位へ反映します。

執筆医・監修医: 形成外科専門医 乜 也（にえ いえ）

1. Glogau R, Kane M, Beddingfield F, et al. OnabotulinumtoxinA: a meta-analysis of duration of effect in the treatment of glabellar lines. Dermatol Surg. 2012;38(11):1794-1803.

   眉間の表情じわに対するオンボツリヌストキシンAの持続

   研究デザイン: 類似設計の第III相試験4件の個別データ統合解析 / 対象: 眉間へonabotulinumtoxinA 20単位を投与された621人。30日時点の最大収縮時反応者523人 / 結果: 30日時点の反応者で、効果持続中央値は最大収縮時120日、安静時131日だった。 / 限界: onabotulinumtoxinAの眉間20単位に限る解析であり、画像の額・目尻・ガミースマイル・ほうれい線、他製剤、異なる単位へ持続日数を直接適用できない。

2. Zargaran D, Zoller F, Zargaran A, et al. Complications of Cosmetic Botulinum Toxin A Injections to the Upper Face: A Systematic Review and Meta-Analysis. Aesthet Surg J. 2022;42(5):NP327-NP336.

   美容目的A型ボツリヌストキシン注射の合併症

   研究デザイン: 美容目的の眉間・額A型ボツリヌストキシン注射を扱った系統的レビュー・メタ解析 / 対象: 24研究、A型ボツリヌストキシン4,268注射セッション、プラセボ1,234セッション / 結果: A型ボツリヌストキシン群の統合合併症率は16%で、頭痛、局所皮膚反応、顔面神経筋症状が多く、報告された合併症の多くは軽度かつ一過性だった。 / 限界: 製剤、部位、用量、合併症定義が不均一で、目尻、ガミースマイル、ほうれい線や特定製剤の発生率を示さない。70%の研究で施術者の訓練状況が記載されていない。

3. アラガン・ジャパン株式会社. ボトックスビスタ注用50単位 添付文書. 2025年3月改訂(第3版). 承認番号22100AMX00398000.

   ボトックスビスタ注用50単位 添付文書

   研究デザイン: PMDA公開の国内医療用医薬品添付文書 / 対象: 65歳未満の成人における眉間または目尻の表情皺 / 結果: 眉間は皺眉筋4か所と鼻根筋1か所へ合計10〜20単位、目尻は左右の眼輪筋外側3か所ずつへ合計12〜24単位を投与し、いずれも3か月以内の再投与を避ける。眉間と目尻の同時治療は合計最大44単位である。 / 限界: 添付文書上の国内承認部位は眉間と目尻であり、額、ガミースマイル、ほうれい線への有効性・安全性と用量を示すものではない。症例画像の製剤名と単位も確定できない。

4. 厚生労働省

   未承認医薬品等の情報提供

   国内未承認製剤の入手経路・代替・救済制度表示の公的資料。

5. Gong X, Tang HN, Zhang AR, et al. Application of Botulinum Toxin at the Yonsei Point for the Treatment of Gummy Smile: A Randomized Controlled Trial. Plast Reconstr Surg. 2024;153(4):711e-721e.

   Coretox for poststroke upper limb spasticity

   研究デザイン: 単施設二重盲検無作為化比較試験 / 対象: 最大笑顔で前歯部の歯肉露出が3.0mm以上ある健康な49人。Yonsei pointまたは上唇鼻翼挙筋へ左右各3単位、合計6単位を注入 / 結果: 両群とも前方と左右後方の歯肉露出が4、12、24週に減り、48週には治療前へ戻った。群間差はなく、満足度は有意に上昇し、有害事象は少数だった。 / 限界: 単施設49人の研究で、使用製剤の単位を他製剤へ換算できない。画像症例の製剤・単位、ほうれい線の変化、発音・飲水などの詳細な機能評価を示す研究ではない。